Παθολογία Ποδοκνημικής Άρθρωσης – Αρθροσκόπηση

Τεχνική Αρθροσκόπησης στη Ποδοκνημική Άρθρωση(ΠΔΚ)

Η τεχνική της αρθροσκόπησης στην Ποδοκνημική άρθρωση (ΠΔΚ) ως εξέλιξη της αρθροσκόπησης στο γόνατο πρωτοδημοσιεύτηκε από τους Watanabe και συν. (1972) στην Ιαπωνία με την παρουσίαση των αποτελέσματων σε 28 ασθενείς. Η εξέλιξη στην τεχνολογία και η βαθύτερη κατανόηση της ανατομίας των αρθρώσεων οδήγησε στο να θεωρείται πλέον σήμερα η αρθροσκόπηση της ΠΔΚ ως μια καθημερινή, ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική. Η εξέλιξη στην τεχνική της και η εμπειρία πλέον δεκαετιών των ορθοπαιδικών χειρουργών έχει συντελέσει ώστε να θεωρείται πλέον η επέμβαση εκλογής σε πολλές παθήσεις της ΠΔΚ άρθρωσης τόσο ως διαγνωστικό, όσο και ως θεραπευτικό εργαλείο, χωρίς να χρειάζεται αρθροτομή ή υπερσφύρια οστεοτομία. Η αποκατάσταση παθήσεων με αρθροσκοπική τεχνική, όπως συνδρόμου πρόσκρουσης στην ΠΔΚ άρθρωση (οστού ή μαλακών ιστών), οστεοχόνδρινων βλαβών (OCDs), ελεύθερων σωμάτων, αρθροΐνωσης, υμενίτιδας της ΠΔΚ, και πολλών άλλων παθήσεων που θα αναλύσουμε ακολούθως, αποτελούν την μέθοδο εκλογής (golden standard). Τα πλεονεκτήματα της αρθροσκοπικής τεχνικής είναι η άμεση εικόνα που έχει ο ορθοπαιδικός χειρουργός στις ανατομικές δομές και η αντιμετώπιση της παθολογίας του υαλοειδούς χόνδρου της άρθρωσης χωρίς εκτεταμένες χειρουργικές τομές, με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και νοσηρότητα, με μία ημέρα νοσηλείας και με ταχύτερη λειτουργική αποκατάσταση και επάνοδο σε αθλητικές δραστηριότητες.

Ανατομία

ankle bones anatomy

Η άρθρωση της Ποδοκνημικής διαμορφώνεται από το περιφερικό άκρο της κνήμης και της περόνης, και τον αστράγαλο. Η κνήμη και η περόνη διαμορφώνουν το επωνομαζόμενο «mortise» της ΠΔΚ με τα αντίστοιχα δύο άκρα τους το έσω και έξω σφυρό αντίστοιχα.
Image 2 ankle anatomy

τενοντες ΠΔΚ άρθρωσης

Ο αστράγαλος αρθρώνεται επίσης με την πτέρνα με την υπαστραγαλική άρθρωση και με το σκαφοειδές περιφερικά. Το εύρος του αστραγάλου (επομένως και της ΠΔΚ άρθρωσης) είναι ευρύτερο προσθίως με τρεις αρθρικές επιφάνειες [την τροχιλία (μαζί με τις αρθρικές επιφάνειες των σφυρών) και την οπίσθια και μέση αρθρική επιφάνεια άρθρωσης με την πτέρνα] και μια οπίσθια προεξοχή για τον οπίσθιο αστραγαλοπερονιαίο σύνδεσμο. Τα 2/3 του αστραγάλου καλύπτονται με υαλοειδή χόνδρο, ενώ κανένας μύς δεν καταφύεται στην επιφάνειά του.

Ankle Anatomy Animated Tutorial

Ιδιαίτερη σημασία έχει η αιμάτωση του αστραγάλου από:

  • Αρτηρία του ταρσιαίου σωλήνα (οπίσθια κνημιαία αρτηρία).
  • Αρτηρία του ταρσιαίου κόλπου (ραχιαία του ποδός).
  • Πρόσθια αγγεία του αυχένα (πρόσθια κνημιαία αρτηρία) .

talus blood supply

Η αγγείωση του αστραγάλου έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον στις περιπτώσεις:

  • Καταγμάτων του αστραγάλου.
  • Άσηπτης νέκρωσης ή οστεονέκρωσης του αστραγάλου.

Σύνδεσμοι ΠΔΚ άρθρωσης

Έξω Πλάγιος (3 μοίρες):

  • Πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος.
  • Πτερνοπερονιαίος.
  • Οπίσθιος αστραγαλοπερονιαίος.
    Έσω πλάγιος ή Δελτοειδής

  • Επιπολής μοίρα.
  • Εν τω βάθει μοίρα.

Κλινική Εικόνα- Ευρήματα

  • Πόνος στην ΠΔΚ άρθρωση.
  • Οίδημα – ύδραθρο μετά έντονη δραστηριότητα ή άθληση.
  • Περιορισμό στης κινήσεις της άρθρωσης.

Ακολούθως σε κάθε πάθηση αναφέρονται τα συγκεκριμένα συμπτώματα που περιγράφει ο ασθενής, όπως και τα κλινικά ευρήματα του ορθοπαιδικού χειρουργού.

Απεικόνιση

Παρά την εξέλιξη στην απεικονιστική ακτινολογία με την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία, οι απλές ακτινογραφίες της ΠΔΚ άρθρωσης σε δύο λήψεις face & profil παραμένουν το golden standard στην καθημέρα πράξη, δίνοντας στον ορθοπαιδικό πολλές πληροφορίες σχετικά με την παθολογία της άρθρωσης .

Χ-rays κάταγμα κ οστεοχονδρίτιδα

Στις απλές ακτινογραφίες αξιολογούμε:

    Την επαλληλία της άρθρωσης (mortise)

  • Την απόσταση κεφαλής του αστραγάλου από την κνημιαία επιφάνεια, όπως και την απόσταση από έξω και έσω σφυρό.
  • Την καμπυλότητα στην κεφαλή του αστραγάλου.
  • Την ύπαρξη οστεοφύτων (πρόσθιο ή οπίσθιο θύλακο).
  • Την ύπαρξη επικουρικών οσταρίων (os trigonum).
  • Την ύπαρξη ενδαρθρικών καταγμάτων.
  • Την ύπαρξη ελεύθερων σωμάτων.
  • Την ύπαρξη σχαλιδωτικής οστεοχονδρίτιδας.

Η αξονική τομογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε περιπτώσεις οστεοφύτων, ενδαρθρικών οστεοχόνδρινων ελεύθερων σωμάτων, καταγμάτων και επικουρικών οσταρίων, ενώ η μαγνητική τομογραφία αποτελεί εξέταση εκλογής στις δύσκολες περιπτώσεις παθολογίας της ποδοκνημικής άρθρωσης, όπως είναι η ρήξη των πλάγιων συνδέσμων ή τενόντων, η ρήξη του θυλάλου σε βαρειά διαστρέμματα της άρθρωσης, τα ελεύθερα ενδαρθρικά χόνδρινα σωμάτια, η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα του αστραγάλου, η οστεονέκρωση του αστραγάλου, τα χόνδρινα ελλείμματα .

X-ray, CT, MRI σχαλιδωτική οστεοχονδρίτιδα αστραγάλου

CT,MRI OCD

οστεοχόνδρινο κάταγμα αστραγαλου

Σήμερα η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται επιπλέον κατά κόρον (με αρθρογράφημα ή χωρίς) στις δύσκολες διαγνωστικά καταστάσεις, όπως είναι η αρχόμενη αρθρίτιδα σε νέους ασθενείς, η πρόσθια ή οπίσθια πρόσκρουση, η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, η οστεονέκρωση του αστραγάλου, και οι χόνδρινες βλάβες της ΠΔΚ προκείμενου να δώσει επιπλέον πληροφορίες στον ορθοπαιδικό για την έκταση των χόνδρινων ελλειμμάτων, ή το βαθμό διαχωρισμού του οστεοχόνδρινου τμήματος του αστραγάλου και την έκταση αυτού. Οι πληροφορίες αυτές είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης, όπως για παράδειγμα αρθροσκοπικοί τρυπανισμοί, αυτόλογα χονδροκύτταρα μετά καλλιέργεια σε ειδικό υπόστρωμα ή OATS;

Ένδειξη

  • Αντιμετώπιση Οστεοχόνδρινων βλαβών αστραγάλου.
    χονδρινη βλάβη
  • Τεχνική μικροκαταγμάτων σε διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (OCD) .
    τεχνική μικροκαταγμάτων
  • Καθαρισμό μετεγχειρητικής αρθροΐνωσης.
  • Καθαρισμό υμενίτιδας.
    υμενίτιδα

    Αρθροσκόπηση Ποδοκνημικής Υμενίτιδα – SportsDanceMedicine.gr

  • Αντιμετώπιση προσθίου ή οπισθίου συνδρόμου πρόσκρουσης.
  • Αφαίρεση επικουρικού οσταρίου os trigonum.
  • Αφαίρεση ελεύθερων σωμάτων.
    ελεύθερο οστεοχόνδρινο τεμάχιοοστεοχόνδρινο τεμάχιο - αφαίρεση
  • Αφαίρεση χόνδρου σε αρθροσκοπική αρθρόδεση ΠΔΚ άρθρωσης.
    ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΡΘΡΟΔΕΣΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ

    Burr Καθαρισμός Χόνδρου – SportsDanceMedicine.gr

  • Αστάθεια ΠΔΚ.
  • Σηπτική αρθρίτιδα.
  • Πρώιμη οστεοαρθρίτιδα ΠΔΚ.
  • Κατάγματα (στα Tillaux κατάγματα η αρθροσκόπηση χρησιμοποιείται βοηθητικά για τον έλεγχο της ανάταξης).

Απόλυτη Αντενδείξη

  • Φλεγμονή περιξ της ΠΔΚ άρθρωσης.
  • Βαριά αρθρίτιδα της ΠΔΚ (αδύνατη η είσοδος του αρθροσκοπίου).

Σχετική Αντένδειξη

  • Αρθρίτιδα με αρθροΐνωση (μεγάλος περιορισμός στο εύρος κίνησης).
  • Στένωση της μεσάρθριας σχισμής.
  • Αγγειακά προβλήματα στο ίδιο σκέλος.
  • Εκτεταμένο οίδημα ΠΔΚ-άκρου ποδός.

ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΤΙΔΑ (OCD)

Πρόκειται για βλάβη συνήθως τραυματικής αιτιολογίας του υαλοειδούς χόνδρου και του υποχόνδριου οστού. Η συχνότητα της OCD στο θόλο του αστραγάλου μετά οξεία τραυματική ρήξη του έξω πλαγίου συνδέσμου είναι 4-7%. Συνήθως οι βλάβες αυτές είναι οπίσθιες-έσω (58%) και πρόσθιες-έξω (42%). Μη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση της OCD μπορεί να εξελιχθεί σε αρθρίτιδα της ΠΔΚ άρθρωσης.
Αιτιολογικά, η OCD σχετίζεται με τραυματισμό στο 93% των επί τα έξω βλαβών και στο 61% των επί τα έσω. Στις έξω βλάβες, ο μηχανισμός του τραυματισμού είναι ραχιαία κάμψη και έσω ανάσπαση (προσαγωγή με έσω στροφή), ενώ στις έσω βλάβες είναι έσω ανάσπαση, πελματιαία κάμψη και στροφή.
Τραυματισμοί στην ποδοκνημική
Στις περιπτώσεις μη τραυματικής αιτιολογίας OCD, πιθανοί παράγοντες είναι γενετικοί, μεταβολικοί, αγγειακοί, ενδοκρινολογικοί και μορφολογίας του αστραγάλου (ανατομικοί).

Κλινική Εικόνα- Ευρήματα

  • Σε χρόνια OCD βλάβη, οι ασθενείς παραπονούνται για χρόνιο επίμονο βύθιο πόνο που επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια ή μετά έντονη δραστηριότητα ή άθληση. Συχνά συνοδεύεται από οίδημα και περιορισμό στο εύρος κίνησης. Κατά την κλινική εξέταση λίγα ευρήματα εμφανίζονται στις περιπτώσεις αυτές, ενώ πολλές φορές το εύρος κίνησης είναι φυσιολογικό και το οίδημα ελάχιστο. Στις περιπτώσεις αυτές ο έμπειρος ορθοπαιδικός στηριζόμενος στο ιστορικό και στα αναφερόμενα ενοχλήματα πρέπει να προχωρήσει σε περαιτέρω διερεύνυση.
  • Αίσθηκα κριγμού, «κλειδώματος» ή αστάθειας από την άρθρωση της ΠΔΚ συχνά αναφέρονται.
  • Σε οξύ τραυματισμό με πρόσφατη OCD βλάβη, οι ασθενείς παραπονούνται για οξεία έναρξη πόνου στην ΠΔΚ άρθρωση, με οίδημα ή/και αίμαρθρο και περιορισμό στο εύρος κίνησης.

Θεραπεία

Σε ασυμπτωματικές περιπτώσεις ασθενών ή σε καταστάσεις με ελάχιστα συμπτώματα εφαρμόζεται συντηρητική θεραπεία για περίοδο 6 μηνών, η οποία περιλαμβάνει:

  • Ανάπαυση.
  • Παγοθεραπεία.
  • Αποφόρτιση αρχικά, με σταδιακή έναρξη φόρτισης ακολούθως βάση κλινικών συμπτωμάτων και οδηγιών του ορθοπαιδικού.
  • Σε χρόνια αστάθεια, ορθοτικά μέσα, όπως μπότα ΠΔΚ άρθρωσης.

Σε έντονα συμπτωματικές καταστάσεις ή σε βλάβες που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά, ένδειξη έχει η χειρουργική αρθροσκοπική αντιμετώπιση με:

  • Debridement και διέγερση του μυελού των οστών (τεχνική μικροκαταγμάτων, τρυπανισμοί).
    τρυπανισμοί σε χόνδρινο έλλειμμα
  • Σταθεροποίηση μιας βλάβης στο θόλο του αστραγάλου (με καρφίδες απορροφήσιμες, με retrograde τρυπανισμοί, ή αυτόλογο οστικό [σπογγώδες] μόσχευμα).
    καθηλωση διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας
  • Ανάγέννηση ή αντικατάσταση του υαλοειδούς χόνδρου (μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων, αυτομεταμόσχευση οστεοχόνδρινων τμημάτων από άρθρωση γόνατος [OATS ή mosaicplasty], αλλομόσχευμα).
    mosaic plasty ankle

Η βασική αρχή στη χειρουργική αντιμετώπιση των οστεοχόνδρινων βλαβών είναι η επαναγγείωση του χόνδρου που έχει αποκολληθεί. Επειδή ο Υαλοειδής Αρθρικός χόνδρος είναι ανάγγειος, διαθέτει φτωχή δυναμική αναγέννησης. Οι τραυματισμοί χόνδρου που δεν φθάνουν στο υποχόνδριο οστό, δεν διαθέτουν αναγεννητική δυναμική, αφού δεν διεγείρουν τη φυσιολογική φλεγμονώδη αντίδραση που απαιτείται για να ξεκινήσει η διαδικασία της αποκατάστασης – αναγέννησης. Αντίθετα, οι τραυματισμοί χόνδρου που φθάνουν στο υποχόνδριο οστό οδηγούν σε διέγερση των κυττάρων του μυελού με αποτέλεσμα να παράγεται ινοχόνδρος («επισκευάζουν» τη βλάβη). Ο ινοχόνδρινος ιστός (κολλαγόνο Ι) δεν έχει όμως τις βιομηχανικές ιδιότητες του φυσιολογικού Υαλοειδούς Αρθρικού χόνδρου (κολλαγόνο ΙΙ).
Η επιλογή μεθόδου εξαρτάται από:

  • Ηλικία ασθενούς.
  • Συμπτώματα.
  • Μέγεθος βλάβης.
  • Εντόπιση της βλάβης.
  • Πρωτοπαθής ή δευτερογενής OCD.

=================================

ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΗ ΒΛΑΒΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ασυμπτωματικές ή ελάχιστα συμπτωματικές

Συντηρητικά

Συμπτωματικές < 10 mm

Debridement & μικροκατάγματα / τρυπανισμοί

Συμπτωματικές < 11-14 mm

Debridement και διέγερση του μυελού των οστών

Σταθεροποίηση μιας βλάβης στο θόλο του αστραγάλου (με καρφίδες απορροφήσιμες, με retrograde τρυπανισμοί, ή αυτόλογο οστικό [σπογγώδες] μόσχευμα).

Μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων

Συμπτωματικές >15 mm

Σταθεροποίηση μιας βλάβης στο θόλο του αστραγάλου (με καρφίδες απορροφήσιμες, με retrograde τρυπανισμοί, ή αυτόλογο οστικό [σπογγώδες] μόσχευμα).

Ανάγέννηση ή αντικατάσταση του υαλοειδούς χόνδρου (μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων, αυτομεταμόσχευση οστεοχόνδρινων τμημάτων από άρθρωση γόνατος [OATS ή mosaicplasty], αλλομόσχευμα).

Μεγάλες κύστες στον αστράγαλο

Αναγέννηση ή αντικατάσταση του υαλοειδούς χόνδρου (μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων, αυτομεταμόσχευση οστεοχόνδρινων τμημάτων από άρθρωση γόνατος [OATS ή mosaicplasty], αλλομόσχευμα).

Retrograde τρυπανισμοί

Δευτερογενείς βλάβες

Οστεοχονδρομεταμόσχευση

=================================

ΠΡΟΣΘΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗΣ ΠΔΚ ΑΡΘΡΩΣΗΣ

Χρόνιος πρόσθιος πόνος στην ΠΔΚ είναι συνήθως αποτέλεσμα οστεόφυτου που έχει σχηματισθεί στην κνήμη ή στον αστράγαλο, στο πρόσθιο διαμέρισμα της άρθρωσης. Το σύνδρομο αυτό, ονομάστηκε αρχικά από τους Morris και McMurray, σύνδρομο των «αθλητών» ή των «ποδοσφαιριστών» και αργότερα πρόσθιο σύνδρομο πρόσκρουσης της ΠΔΚ άρθρωσης. Εμφανίζεται ιδιαίτερα συχνά σε ποδοσφαιριστές, δρομείς, μπαλαρίνες, χορευτές, άλτες και βολευμπολλίστες.

πρόσθιο σύνδρομο πρόσκρουσης της ΠΔΚ άρθρωσης

Διάφοροι αιτιολογικοί παράγοντες έχουν συσχετισθεί με το πρόσθιο σύνδρομο πρόσκρουσης, όπως χρόνιοι μικροτραυματισμοί, δυνάμεις έλξεως που ασκούνται από το θύλακο στο σημείο πρόσφυσής του στο οστό λόγω ακραίων κινήσεων – θέσεων της ΠΔΚ άρθρωσης, ή χρόνια αστάθεια της ΠΔΚ. Επαναλαμβανόμενοι τραυματισμοί από δυνάμεις υπτιασμού και ραχιαίας κάμψης προκαλούν βλάβη στο χείλος του χόνδρου στη μη φορτιζόμενη αρθρική επιφάνεια της κνήμης. Ο οργανισμός στην προσπάθεια του να επουλώσει τη βλάβη παράγει χόνδρο, ουλώδη ιστό και ασβεστοποιεί το θύλακο, σχηματίζοντας έτσι το πρόσθιο οστεόφυτο.

πρόσθιο οστεόφυτο

Κλινική Εικόνα- Ευρήματα

  • Πρόσθιος πόνος στην ΠΔΚ άρθρωση.
  • Οίδημα – ύδραθρο μετά δραστηριότητα.
  • Περιορισμό στη ραχιαία κάμψη της άρθρωσης.
  • Ευαισθησία και πόνο κλινικά στη ψηλάφιση του πρόσθιου οστεοφύτου. Άλγος στην ψηλάφιση του πρόσθιου κνημιαίου τένοντα δηλώνει πρόσθιο-έσω σύνδρομο πρόσκρουσης, ενώ του τρίτου περονιαίου τένοντα δηλώνει πρόσθιο-έξω σύνδρομο πρόσκρουσης.

Θεραπεία

Στα αρχικά στάδια, συντηρητική αντιμετώπιση με:

  • Αναλγητική αγωγή.
  • Παγοθεραπεία.
  • Τροποποίηση δραστηριοτήτων.
  • Έγχυση κορτιζόνης βραδείας αποδέσμευσης.
  • Ανύψωση πτέρνας.

Σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής, ή σε επεναλαμβανόμενα επεισόδια ή σε περιπτώσεις ευμεγέθους οστεόφυτου που περιορίζει ιδιαίτερα την ραχιαία κάμψη της άρθρωσης, ενδείκνειται η αρθροσκοπική αφαίρεση του οστεόφυτου.

ΟΠΙΣΘΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗΣ ΠΔΚ ΑΡΘΡΩΣΗΣ

Χρόνιος οπίσθιος πόνος στην ΠΔΚ είναι συνήθως αποτέλεσμα οστεόφυτου που έχει σχηματισθεί στην κνήμη ή στον αστράγαλο, στο οπίσθιο διαμέρισμα της άρθρωσης ή άλλοτε λόγω επικουρικού οσταρίου (os trigonum). Το σύνδρομο αυτό, εμφανίζεται ιδιαίτερα συχνά σε ποδοσφαιριστές, δρομείς κατηφορικών δρόμων, μπαλαρίνες, και χορευτές.

Χρόνιος οπίσθιος πόνος στην ΠΔΚ
Διάφοροι αιτιολογικοί παράγοντες έχουν συσχετισθεί και με το οπίσθιο σύνδρομο πρόσκρουσης, όπως χρόνιοι μικροτραυματισμοί, δυνάμεις έλξεως που ασκούνται από το θύλακο στο σημείο πρόσφυσής του στο οστό λόγω ακραίων κινήσεων – θέσεων της ΠΔΚ άρθρωσης, ή χρόνια αστάθεια της ΠΔΚ. Επαναλαμβανόμενοι τραυματισμοί από δυνάμεις πελματιαίας κάμψης προκαλούν βλάβη στο χείλος του χόνδρου στη μη φορτιζόμενη αρθρική επιφάνεια της κνήμης, ειδικά σε περιπτώσεις επικουρικού οσταρίου (os trigonum). Ο οργανισμός στην προσπάθεια του να επουλώσει τη βλάβη παράγει χόνδρο, ουλώδη ιστό και ασβεστοποιεί το θύλακο, σχηματίζοντας έτσι το οπίσθιο οστεόφυτο.

posterior ankle impingement

Κλινική Εικόνα- Ευρήματα

  • Οπίσθιος πόνος στην ΠΔΚ άρθρωση.
  • Οίδημα – ύδραθρο μετά δραστηριότητα.
  • Περιορισμό στην πελματιαία κάμψη της άρθρωσης.
  • Ευαισθησία και πόνο κλινικά στη ψηλάφιση του οπίσθιου οστεοφύτου.

Θεραπεία

Στα αρχικά στάδια, συντηρητική αντιμετώπιση με:

  • Αναλγητική αγωγή.
  • Παγοθεραπεία.
  • Τροποποίηση δραστηριοτήτων.
  • Έγχυση κορτιζόνης βραδείας αποδέσμευσης.

Σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής, ή σε επεναλαμβανόμενα επεισόδια ή σε περιπτώσεις ευμεγέθους οστεόφυτου ή os trigonum που περιορίζει ιδιαίτερα την πελματιαία κάμψη της άρθρωσης, ενδείκνειται η αρθροσκοπική αφαίρεση του οστεόφυτου, με πρηνή θέση του ασθενούς, όπως περιγράφεται στην χειρουργική τεχνική ακολούθως.

Χειρουργική Τεχνική

Ο ασθενής τοποθετείται σε υπτία θέση, με ειδικό σύστημα έλξης στον άκρο πόδα-ΠΔΚ άρθρωση. Τοποθετείται ίσχαιμος περίδεση στο ριζομήριο του ασθενούς και εγχύονται αρχικά 20-40cc φυσιολογικού ορού εντός της άρθρωσης. Χρησιμοποιείται αρθροσκοπική κάμερα 30°, 4 ή 2,7mm. Για την αντιμετώπιση παθολογίας στο οπίσθιο διαμέρισμα της ΠΔΚ άρθρωσης (ελεύθερα σώματα, οστεόφυτα, διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, επικουρικά οστάρια) ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση και χρησιμοποιούνται οι οπίσθιες αρθροσκοπικές πόρτες. Κάποιοι χειρουργοί δεν χρησιμοποιούν την έλξη στην άρθρωση ως ρουτίνα, χρησιμοποιούν όμως κάμερα 2,7mm.

ankle arthroscopy
Υπάρχουν διάφορες αρθροσκοπικές πόρτες οι οποίες χρησιμοποιούνται ανάλογα με την παθολογία και τη θέση του προβλήματος χωροκατακτηρικά μέσα στην άρθρωση, όπως πρόσθιο ή οπίσθιο διαμέρισμα της άρθρωσης.

image 24
Κλασσικές πόρτες:

  • Πρόσθια-έσω πόρτα- 1η πύλη εισόδου συνήθως- επί τα έσω του Προσθίου Κνημιαίου τένοντα.
  • Πρόσθια-έξω πόρτα- 2η πύλη εισόδου- επί τα έξω του τένοντα του μακρού εκτείνοντα τους δακτύλους και του 3ου περονιαίου.

Δευτερεύουσες πόρτες:

  • Πρόσθια-μέση πόρτα>επί τα έσω του κοινού εκτείνοντα τους δακτύλους τένοντα και επί τα έξω του εκτείνοντα το μεγάλο δάκτυλο τένοντα
  • Οπίσθια-έξω πόρτα- Πρόσβαση στο οπίσθιο διαμέρισμα της άρθρωσης, όπως για το os trigonum- 2cm κεντρικά από το tip του έξω σφυρού- επί τα έσω των περονιαίων τενόντων και επί τα έξω του Αχιλλείου τένοντα.
  • Οπίσθια –έσω πόρτα- Πρόσβαση στο οπίσθιο διαμέρισμα της άρθρωσης, όπως για το os trigonum- επί τα έσω του Αχιλλείου τένοντα.

Με την αρθροσκόπηση της ΠΔΚ άρθρωσης μπορούν να αντιμετωπισθούν οι εξής καταστάσεις:

  • Να αφαιρεθούν ελεύθερα ενδαρθρικά σωμάτια.
  • Να καθηλωθούν με απορροφήσιμες άγκυρες ή καρφίδες τα οστεοχόνδρινα τμήματα σε διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα του αστραγάλου, αφού πρώτα καθαριστεί και διεγερθεί το υποχόνδριο οστό.
    οστεοχόνδρινο κάταγμα αστραγαλου
  • Να αφαιρεθούν τα οστεόφυτα και ο επασβεστομένος θύλακος που προκαλούν πρόσκρουση και πόνο σε πρόσθια ή οπίσθια πρόσκρουση.
  • Να αξιολογηθεί ο βαθμός οστεονέκρωσης της κεφαλής του αστραγάλου (επιπέδωση κεφαλής και σε τι έκταση ή κρατήρας) και να αποφασισθεί θεραπεία με αποφόρτιση ή τρυπανισμούς.
  • Να αξιολογηθεί το μέγεθος χόνδρινου ελλείμματος στην κεφαλή του αστραγάλου και να αντιμετωπισθεί με τρυπανισμούς ή χονδροκύτταρα ή OATS .
  • Να αφαιρεθεί τμήμα του θυλάκου σε περιπτώσεις πεπαχυσμένου, συμφυτικού θυλάκου (υμενίτιδες) ή των ινώσεων σε μετεγχειρητικές ή μετατραυματικές αρθροϊνώσεις.
  • Να γίνει αναδίπλωση (plication) θυλάκου σε αστάθεια, σε συνδυασμό με επιδιόρθωση ρειχθέντων πλάγιων συνδέσμων.
  • Να αφαιρεθεί αρθροσκοπικά με χρήση οπίσθιων αρθροσκοπικών πυλών το επικουρικό οστάριο os trigonum.
  • Αφαίρεση του χόνδρου και τμήματος του υποχόνδριου οστού σε περιπτώσεις αρθροσκοπικής αρθρόδεση της ΠΔΚ άρθρωσης.
  • Πλύσεις της άρθρωσης και λήψη καλλιέργειας σε σηπτική αρθρίτιδα.
  • Έλεγχος της ανάταξης ενδαρθρικών καταγμάτων, όπως καταγμάτων Pillon.
  • Να γίνει λήψη βιοψίας υμένα.

Πρωτόκολλο Φυσιοθεραπευτικής Αποκατάστασης

  • Άμεση εντατική παθητική φυσιοθεραπεία από την 1η ΜΤΧ ημέρα.
  • Πλήρες εύρος κίνησης.
  • Αποφόρτιση σκέλους ή μερική φόρτιση με βακτηρίες για τουλάχιστον 2 – 4 εβδομάδες (σε περιπτώσεις οστεοχόνδρινων βλαβών έως 1cm κεντρικών ή οπίσθιων), με σταδιακή φόρτιση ακολούθως. Για βλάβες πρόσθιες ή μεγαλύτερες του 1cm χρειάζεται 6 εβδομάδες μερική φόρτιση με βακτηρίες.
  • Ασκήσεις ενδυνάμωσης καμπτήρων και εκτεινόντων της ΠΔΚ άρθρωσης έως επιτύχουμε πλήρες εύρος κίνησης.
  • Τρέξιμο σε ομαλό δάπεδο μετά 3μήνες (σε χειρουργείο για OCD).
  • Πλήρης επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες ~ 4-6 μήνες (σε χειρουργείο για OCD).
  • Στις περιπτώσεις χειρουργικής αντιμετώπισης συνδρόμου πρόσκρουσης η επιστροφή του ασθενή σε αθλητικές δραστηριότητες είναι ταχύτερη.

Επιπλοκές

Θυλακική-δερματική αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία (fistula)

  • Αποφυγή με ακινητοποίηση της ΠΔΚ άρθρωσης έως να επουλωθεί ο θύλακος και το δέρμα.

Νευροαγγειακή βλάβη από τις πόρτες εισόδου

  • Πρόσθια-έξω πόρτα- κινδυνεύει ο ραχιαίος μέσος δερματικός κλάδος του επιπολής περονιαίου νεύρου (η πιο συχνή επιπλοκή).
  • Πρόσθια-έσω πόρτα- κινδυνεύει το σαφηνές νεύρο και η μείζονα σαφηνής φλέβα.
  • Πρόσθια-μέση πόρτα- κινδυνεύει η ραχιαία του άκρου ποδός αρτηρία.
  • Οπίσθια-έξω πόρτα- κινδυνεύει το γαστροκνήμιο νεύρο και η ελάσσονα σαφηνής φλέβα.
  • Οπίσθια –έσω πόρτα- κινδυνεύει η οπίσθια κνημιαία αρτηρία.