Εισαγωγή
Η διάρθρωση του γόνατος είναι η πιο μεγάλη από τις αρθρώσεις του ανθρωπίνου σώματος. Είναι σύνθετη άρθρωση και αποτελείται από την κνημομηριαία διάρθρωση και την επιγονατιδομηριαία διάρθρωση. Η διάρθρωση του γόνατος επιτρέπει μικρού βαθμού στροφή.
Μεταξύ της κνήμης και των μηριαίων κονδύλων βρίσκονται οι μηνίσκοι (έσω και έξω), ινοχόνδρινες ανατομικά δομές, ημικυκλικού σχήματος(μηνίσκος στα αρχαία ελληνικά σημαίνει ημισέληνο) (Εικόνα 1,2,3)
που κατά πρώτον δρουν σαν «αμορτεσέρ» αποσβένοντας μέρος των κραδασμών στο γόνατο (απορροφούν 50% του σωματικού βάρους στην έκταση και 85% στην κάμψη), αυξάνουν την επαλληλία στην άρθρωση και μειώνουν τις δυνάμεις τριβής που ασκούνται στον αρθρικό χόνδρο· και κατά δεύτερον συμμετέχουν ως δευτερογενείς σταθεροποιητές του γόνατος.
Το οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου είναι ο κύριος δευτερογενής σταθεροποιητής σε πρόσθια μετατόπιση της κνήμης. Ο έξω μηνίσκος είναι δύο φορές πιο κινητός από τον έσω.
Οι μηνίσκοι γίνονται πρωτογενείς σταθεροποιητές του γόνατος σε ανεπάρκεια-ρήξη του ΠΧΣ, γι’ αυτό και σε γόνατα με αστάθεια λόγω ρήξης του ΠΧΣ, οι ρήξεις των μηνίσκων είναι συχνότερες.
Ανατομία
Έσω μηνίσκος:
- Σχήματος C
- Περιφερικά συνδέεται με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο
- Μέσο μήκος 9 – 10mm
- Μέσο πάχος 3 – 5mm
Έξω μηνίσκος:
- Πιο κυκλικός (το πρόσθιο και οπίσθιο κέρας του έξω μηνίσκου πλησιάζουν περισσότερο μεταξύ τους και προσεγγίζουν τον ΠΧΣ)
- Καλύπτει μεγαλύτερο % της αρθρικής επιφάνειας
- Δε συνάπτεται με τον αρθρικό θύλακο ή τον έξω πλάγιο σύνδεσμο (περισσότερο κινητός).
- Μέσο μήκος 10 – 12mm
- Μέσο πάχος 4 – 5mm
Σύνδεσμοι μηνίσκων:
- Εγκάρσιος ή ενδομηνισκικός σύνδεσμος (συνδέει τους μηνίσκους προσθίως)
- Στεφανιαίος σύνδεσμος (συνδέει τους μηνίσκους περιφερικά)
- Μηνισκομηριαίος σύνδεσμος (από το οπίσθιο κέρας του έξω μηνίσκου προς την έσω επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου και βρίσκεται σε στενή συσχέτιση με τον Οπισθίο Χιαστό Σύνδεσμο)
– Humphrey ligament (προσθίως)
– Ligament of Wrisberg (οπισθίως)
Αιμάτωση μηνίσκων:
- Μέση αρθρική αρτηρία του γόνατος (αιματώνει περιφερικά το 20-30% του έσω μηνίσκου)
- Κάτω αρθρική αρτηρία (αιματώνει περιφερικά το 10-15% του έξω μηνίσκου)
- Το κεντρικό 75% των μηνίσκων τρέφεται από το αρθρικό υγρό με διάχυση.
Οι αρτηριακοί αυτοί κλάδοι σχηματίζουν αρτηριακά τόξα κατά το έξω χείλος των μηνίσκων. Η θεωρία των τριών ζωνών αιμάτωσης των μηνίσκων έχει άμεση σχέση με την ικανότητα-βαθμό επούλωσης των ρήξεων των μηνίσκων.
Όπως φαίνεται και στην Εικόνα 4 υπάρχουν οι ζώνες Red-Red, Red-White και White-White βάση της αιμάτωσης από περιφερικά προς κεντρικά του μηνίσκου.
Τα τμήματα του μηνίσκου που αιματώνονται έχουν και δυναμική επούλωσης.
Νεύρωση μηνίσκων:
- Τα περιφερικά 2/3 των μηνίσκων νευρώνονται από νευρικές απολύξεις τύπου Ι και ΙΙ.
- Το οπίσθιο κέρας των μηνίσκων έχει το μεγαλύτερο ποσοστό μηχανοϋποδοχέων (ιδιοδεκτικότητα).
Τραυματισμοί μηνίσκων
Στους τραυματισμούς του γόνατος, οι πιο συχνές βλάβες που συναντούν οι ορθοπαιδικοί είναι οι ρήξεις των μηνίσκων. Οι μηνίσκοι τραυματίζονται μετά την άσκηση δυνάμεων έμμεσης βίας και κυρίως στροφικής καταπόνησης. Τραυματισμοί-ρήξεις μηνίσκων μπορούν να συμβούν σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και ανάλογα με το μηχανισμό της κάκωσης (Εικόνα 5).
Στα παιδιά οι ρήξεις μηνίσκου είναι σπάνιες, ενώ στους νεαρούς ενήλικες που καταπονούν έντονα και καθημερινά τα γόνατά τους, όπως και σε αθλητές και χορευτές, η ρήξη μηνίσκου είναι συχνότερη. Μετά την ηλικία των 50 ετών όπου συχνά υπάρχουν ήδη εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην άρθρωση του γόνατος, οι ρήξη στους μηνίσκους είναι κυρίως εκφυλιστικού τύπου· εκδηλώνονται μετά από καταπόνηση ή μετά από χρόνια φθορά, γι’ αυτό συχνά και δεν περιγράφεται τραυματισμός από το ιστορικό του ασθενούς. Ακόμη και ένα απλό γονάτισμα ή βαθύ κάθισμα, καθημερινό ανεβοκατέβασμα σκάλας, ή μετά από έντονη δραστηριότητα (τρέξιμο, ή χορό) μπορεί να εκδηλωθούν συμπτώματα εκφυλιστικής ρήξης μηνίσκου. Η παχυσαρκία είναι ένας σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας.
Πιο συχνά ρήξεις συναντάμε στον έσω μηνίσκο. Στους ασθενείς ηλικίας >50 ετών οι πιο συχνές εκφυλιστικές ρήξεις είναι στο οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου. Στους ασθενείς με ρήξη του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου, οι συχνότερες ρήξεις εμφανίζονταις τον έξω μηνίσκο. Στο 25% των περιπτώσεων οι ρήξεις είναι στην περιφερική ζώνη (red zone) όπου υπάρχει αιμάτωση στον μηνίσκο, οπότε υπάρχει και δυναμική επούλωσης με ινοχόνδρινο ουλώση ιστό. Οι ρήξεις της περιφέρειας σε απόσταση < 4 mm από τον θύλακο έχουν τα καλύτερα ποσοστά επούλωσης. Στο υπόλοιπο 75% των ρήξεων του μηνίσκου (ζώνες red-white, white-white) όπου δεν υπάρχει αιμάτωση αγγειακή, δεν υπάρχει και δυνατότητα επούλωσης. Πρόκειται για τις περιπτώσεις που χρειάζονται πάντα αρθροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση.
Είδη ρήξης μηνίσκου:
- Κάθετες / επιμήκεις ρήξεις
– συχνά συνδυάζονται με ρήξη του ΠΧΣ - Ρήξεις δίκην λαβής κάδου (bucket handle)
Ρήξη Δικην Λαβης Καδου - Sports Dance Medicine
- Λοξές/flap/δίκην «μύτης» παπαγάλου
– προκαλούν μηχανικό μπλοκάρισμα στην άρθρωση - Οριζόντιες
– σε ηλικιωμένους συχνότερα
– συχνά συνδυάζονται με μηνισκικές κύστες - Ακτινωτές
- Περίπλοκες – συνδυαστικές ρήξεις
Κλινικά Συμπτώματα – Διάγνωση ρήξης Μηνίσκου
- Άλγος έσω ή έξω μεσάρθριου διαστήματος
- Μηχανικά συμπτώματα («κλείδωμα»-μπλοκάρισμα της άρθρωσης – αίσθημα κριγμού-αναπήδησης μέσα στο γόνατο)
- Αίμαρθρο ή ύδραρθρο άμεσα ή μετά λίγα 24ωρα (οίδημα)
Κλινικά ευρήματα:
- Άλγος στην ψηλάφηση της άρθρωσης
- Υγρό στην άρθρωση (αίμαρθρο ή ύδραρθρο)
- McMurray’s test θετικό
Απεικόνιση
Οι απλές ακτινογραφίες δεν είναι διαγνωστικές για ρήξη μηνίσκου. Χρειάζονται σε ασθενείς ηλικίας άνω 50 ετών για τις συνοδές εκφυλιστικές βλάβες που πιθανόν να υπάρχουν στην διάρθρωση του γόνατος του. Ασβεστοποίηση μηνίσκου συναντάμε σε κρυσταλλικές αρθροπάθειες (όπως CPPD).
Η μαγνητική τομογραφία (Εικόνα 7) είναι η εξέταση εκλογής για την απεικόνιση ρήξης μηνίσκου, πάντα βέβαια σε συνάρτηση με την κλινική εικόνα της εξέτασης του ορθοπαιδικού, αφού υπάρχει σημαντικό ποσοστό ψευδών αποτελεσμάτων από την μαγνητική τομογραφία (MRI). Βαθμού ΙΙΙ παθολογικό σήμα που επεκτείνεται γραμοειδώς στην άνω ή κάτω αρθρική επιφάνεια του μηνίσκου είναι δηλωτική ρήξης. Οι παραμηνισκικές κύστες συχνά συνδυάζονται με ρήξεις μηνίσκων. Απεικόνιση διπλού Οπισθίου Χιαστού Συνδέσμου δηλώνει μηνισκική ρήξη δίκην λαβής κάδου (bucket-handle).
Θεραπεία
Οι περισσότερες ρήξεις μηνίσκων αντιμετωπίζονται χειρουργικά αρθροσκοπικά είτε με συρραφή (25% red-red zone) είτε με εκτομή (75% white-white ή red-white zone). Η απόφαση για συντηρητική αντιμετώπιση με αναλγητικά, νάρθηκα γόνατος, παγοθεραπεία και φυσιοθεραπείες αφορά τις εκφυλιστικές ρήξεις, σε ειδικές κατηγορίες ασθενών περισσότερο προχωρημένης ηλικίας, και ως μια αρχική προσπάθεια αποφυγής ενός χειρουγείου σε ένα αρθριτικό γόνατο. Η απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση στηρίζεται στα εξής:
- Κλινικά ευρήματα
- Ηλικία ασθενούς
- Επίπεδο αθλητικών δραστηριοτήτων
- Επάγγελμα (χειρωνάκτης ή εργασία γραφείου)
- Συνοδά προβλήματα από Ιστορικό
- Συνοδές βλάβες στο γόνατο
Απόλυτη ένδειξη για εγχείρηση (σχετικό video παρακάτω) υπάρχει όταν:
- Ρήξη Μηνίσκου που συνδυάζεται με Υποτροπιάζον αίμαρθρο ή ύδραρθρο.
- Ρήξη μηνίσκου σε συνδυασμό με ρήξη πλάγιων συνδέσμων ή χιαστών του γόνατος.
- Ρήξη Μηνίσκου μη ανατασσόμενη με Εμπλοκή – μπλοκάρισμα του γόνατος (Block).
- Αποτυχία συντηρητικής αντιμετώπισης. Πόνος στο βαθύ κάθισμα ή γονάτισμα ή σε ανεβοκατέβασμα σκαλοπατιών, παρά την πάροδο 2-3 μηνών με συντηρητική θεραπεία.
- Ρήξη μηνίσκου με συνοδή βλάβη χόνδρου (kissing lesion).
Σε ρήξεις σύνθετες ή ακτινωτές ή δίκην «φύλλων κρεμμυδιού» που δεν είναι δυνατή η συρραφή γίνεται μερική μηνισκεκτομή (minimum resection). Αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή γίνεται και σε κεντρικές ρήξεις (white-white zone) που δεν υπάρχει δυνατότητα επούλωσης ακόμα και αν συρραφεί η ρήξη (Εικόνα 8,9).
Συρραφή του μηνίσκου (Εικόνα 10,11) γίνεται στις περιφερικές βλαβες των μηνίσκων που έχουν και τα καλύτερα αποτελέσματα.
Έχουν αναπτυχθεί διάφορες τεχνικές συρραφής όπως:
- inside-out technique
- all-inside technique (ειδικές συσκευές συρραφής με ράμματα ή πλαστικές άγκυρες, βιοαπορροφήσιμα υλικά)
- outside-in repair (ιδίως για πρόσθιο κέρας)
- open repair (σπάνια σε ανοικτό τραύμα ή κατάγματα κνημιαίου plateau)
Κίνδυνοι συρραφής:
- σαφηνές νεύρο και φλέβα (έσω προσπέλαση)
- περονιαίο νεύρο (έξω προσπέλαση)
- αγγεία ιγνυακού βόθρου
Επιπλοκές αρθροσκοπικής αντιμετώπισης ρήξης μηνίσκων:
- Νευροπάθεια σαφηνούς νεύρου (7%)
- Αρθροΐνωση (6%)
- Μετεγχειρητικό οίδημα (2%)
- Νευροπάθεια περονιαίου νεύρου (1%)
- Επιπολής φλεγμονή (1%)
- Εν τω βάθει φλεγμονή (1%)
- Ιατρογενείς χόνδρινες βλάβες
- Αστοχία υλικού συρραφής μηνίσκου
Πρωτόκολλο φυσιοθεραπείας:
Προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Σε όλες τις περιπτώσεις άμεσα μετεγχειρητικά ακολουθείται:
- Εντατική παγοθεραπεία.
- Πλήρες εύρος κίνησης από την 1η ημέρα.
- Ασκήσεις ενδυνάμωσης τετρακεφάλου άμεσα μετεγχειρητικά.
- Σε συρραφές μηνίσκου αποφόρτιση του γόνατος για 3-4 εβδομάδες.
- Σε συνυπάρχουσες χόνδρινες βλάβες, αποφόρτιση του γόνατος για 4-6 εβδομάδες.
- Σε συνυπάρχουσα παρεπιγονατιδική υμενική πτυχή (plica) (Εικόνα 12), άμεση κινητοποίηση της επιγονατίδας.
