Παθολογία Ισχίου και Αρθροσκόπηση

Εισαγωγή

Η εξέλιξη στην τεχνική της αρθροσκόπησης οδήγησε τους ορθοπαιδικούς χειρουργούς στην αντιμετώπιση δύσκολων παθολογικών καταστάσεων του ισχίου, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς, όπως είναι η ρήξη ή η αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου, ή τα ενδαρθρικά ελεύθερα χόνδρινα τμήματα της κεφαλής του ισχίου με μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδο την αρθροσκόπηση. Η εξέλιξη στα αρθροσκοπικά εργαλεία και στις χρησιμοποιούμενες πύλες εισόδου για την άρθρωση του ισχίου, έχει οδηγήσει στην αύξηση των αρθροσκοπήσεων του ισχίου. Μεμονωμένες προσπάθειες αρθροσκόπησης του ισχίου περιγράφονται από το 1939. Στην εξέλιξη όμως της τεχνικής συνέβαλλαν οι J. Glick (1977), E. Eriksson (1980) και Τ. Boyer (1988). Ο Τ. Boyer εξέλιξε μάλιστα την τεχνική της αρθροσκόπησης του ισχίου, αποφεύγοντας τη χρήση έλξης στο σκέλος για την αντιμετώπιση της παθολογίας του περιφερικού διαμερίσματος του ισχίου. Η αρθροσκόπηση του ισχίου είναι τεχνικά απαιτητική επέμβαση λόγω του ότι πρόκειται για εν τω βάθει άρθρωση (μεγάλες μυϊκές ομάδες περιβάλλουν τον αρθρικό θύλακο). Σε σχέση με τις ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις του ισχίου, η αρθροσκόπηση παρουσιάζει πολύ μικρότερη νοσηρότητα και ταχύτερη μετεγχειρητική αποκατάσταση βάση των μελετών.

Ανατομία

Η άρθρωση του ισχίου είναι μια σφαιροειδής άρθρωση που σχηματίζεται από τα εξής ανατομικά στοιχεία: πρώτον τη σφαιρική κεφαλή του μηριαίου και δεύτερον την κυπελλοειδή κοτύλη στην πύελο ή λεκάνη (ball and socket joint). Η επιφάνεια της κεφαλής του μηριαίου οστού καλύπτεται από υαλοειδή αρθρικό χόνδρο όπως και τμήμα της κοτύλης. Στο χείλος της κοτύλης (οφρύ) προσφύεται ο επιχείλιος χόνδρος, ο οποίος συμμετέχει στην αύξηση του βάθους της άρθρωσης και στην αύξηση της σταθεροποιητικής δύναμης από τη σύνδεση ισχίου-κοτύλης. Η άρθρωση του ισχίου είναι πολύ σημαντική άρθρωση αφού συνδέει τον κορμό – λεκάνη με το κάτω άκρο.

Οι κινήσεις της άρθρωσης του ισχίου είναι:

• Κάμψη (140°).
• Έκταση (20°).
• Προσαγωγή (30° με ισχίο σε έκταση, 20° με ισχίο σε κάμψη).
• Απαγωγή (50° με ισχίο σε έκταση, 80° με ισχίο σε κάμψη).
• Έξω στροφή (30° με ισχίο σε έκταση, 50° με ισχίο σε κάμψη).
• Έσω στροφή (40°).

Ενδοθυλακικοί σύνδεσμοι: στρογγύλος σύνδεσμος
Εξωθυλακικοί σύνδεσμοι: ισχιομηριαίος, ηβομηριαίος και λαγονομηριαίος σύνδεσμος

Μύες περιξ αρθρωσης ισχίου:

• Κάμψη: λαγονοψοΐτης, τείνων την πλατία περιτονία, μακρύς και βραχύς προσαγωγός, ραπτικός, ισχνός, ορθός μηριαίος.
• Έκταση: μείζον γλουτιαίος (κύριος), οπίσθιες ίνες μέσου και μικρού γλουτιαίου, απιοειδής, ημιτενοντώδης, ημιμεμβρανώδης και μακρά κεφαλή δικέφαλου μηριαίου.
• Προσαγωγή: μεγάλος προσαγωγός, μικρός προσαγωγός, μακρύς και βραχύς προσαγωγός, μεγάλος γλουτιαίος, έξω θυρεοειδής, ισχνός, ημιτενοντώδης, τετρακέφαλος μηριαίος (έσω πλατύς), κτενίτης.
• Απαγωγή: μέσος γλουτιαίος, μικρός γλουτιαίος, τείνον λαγονοκνημιαία ταινία, μείζον γλουτιάιος (με την πρόσφυσή του στη λαγονοκνημιαία ταινία), απιοειδής, έσω θυρεοειδής.
• Έξω στροφή: μεγάλος γλουτιαίος, τετρακέφαλος, έσω θυρεοειδής, οπίσθιες ίνες μέσου και μικρού γλουτιαίου, λαγονοψοΐτης, έξω θυρεοειδής, ραπτικός, απιοειδής, μεγάλος προσαγωγός, μικρός προσαγωγός, μακρύς και βραχύς προσαγωγός.
• Έσω στροφή: πρόσθιες ίνες μέσου και μικρού γλουτιαίου, τείνον λαγονοκνημιαία ταινία, μεγάλος προσαγωγός.

Αγγείωση κεφαλής μηριαίου:

• Έσω περισπώμενη μηριαία αρτηρία (κλάδος της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας).
• Έξω περισπώμενη μηριαία αρτηρία (κλάδος της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας).
• Κλάδος του στρογγύλου συνδέσμου (κλάδος οπίσθιας θυρεοειδικής αρτηρίας).

Διαταραχή της αγγείωσης της μηριαίας κεφαλής – ειδικά της έσω περισπώμενης μηριαίας αρτηρίας – συνεπάγεται νέκρωση της μηριαίας κεφαλής. Διαταραχή της αιμάτωσης από κατάγματα του ισχίου (υποκεφαλικά) ή ανοικτές χειρουργικές προσπελάσεις (ιατρογενής διαταραχή) μπορεί να οδηγήσει σταδιακά μέσα σε 1 ½ – 3 έτη σε νέκρωση της κεφαλής του ισχίου.

Νεύρωση:

• Ισχιακό νεύρο.
• Μηριαιο νεύρο.
• Γλουτιαία νεύρα.
• Θυροειδές νεύρο.

Παθολογία ισχίου – Κλινική Συμπτωματολογία

Το άλγος του ισχίου – ειδικά σε νεαρής ηλικίας ασθενείς – αποτελεί πρόκλιση για τον ορθοπαιδικό χειρουργό. Η άρθρωση του ισχίου είναι εν τω βάθει άρθρωση και καλύπτεται από μεγάλες μυικές ομάδες, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να αντιληφθεί ο ασθενής – κάποιες φορές ούτε και ο ορθοπαιδικός – οίδημα στην άρθρωση ή ύδραθρο, οπότε χρειάζονται απεικονιστικά μέσα όπως υπέρηχος ισχίου ή μαγνητική τομογραφία προκειμένου να υπολογιστεί η ποσότητα του υγρού και να βρεθεί η παθολογία του ισχίου.
Στοιχεία από το ιστορικό του ασθενούς είναι ιδιαίτερα σημαντικά σχετικά με πρόσφατο τραυματισμό του ισχίου, ιστορικό αναπτυξιακής δυσπλασίας ή επιφυσιολίσθησης σε παιδική ηλικία, ή με παράγοντες κινδύνου για οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής (όπως για παράδειγμα λήψη κορτιζόνης σε μεγάλες δόσεις για μήνες).

Το επάγγελμα του ασθενούς μπορεί να κρύβει παράγοντες κινδύνου για το ισχίο (δύτες ή πιλότοι) ή να προδιαθέτει σε ορισμένη παθολογία όπως είναι το σύνδρομο κοτυλομηριαίας προσκρουσης σε νέους χορευτές ή αθλητές λόγω ακραίων θέσεων υπέρκαμψης και υπερέκτασης του ισχίου ή συχνών μικρο-τραυματισμών λόγω έντονων δραστηριοτήτων με μεγάλη συμμετοχή της άρθρωσης του ισχίου.
Η χρήση νέων απεικονιστικών μεθόδων τις τελευταίες δύο δεκαετίες, όπως είναι η μαγνητική τομογραφία με ή χωρίς αρθρογράφημα οδήγησε στην εξέλιξη της κατανόησης της παθολογίας του ισχίου, ειδικά καταστάσεων πόνου λόγω παθολογίας των μαλακών ιστών, όπως για παράδειγμα σε ρήξη του επιχειλίου χόνδρου. Η επακόλουθη μορφολογική ανωμαλία στον αυχένα του μηριαίου και στην κοτύλη σε συνάρτηση με τη ρήξη του επιχειλίου χόνδρου ονομάστηκε «κοτυλομηριαία πρόσκρουση».

Η ανώμαλη μορφολογία του ισχίου που ακολουθεί το σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης (Εικόνα 5) θεωρείται σήμερα σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας στην αρχόμενη οστεοαρθρίτιδα του ισχίου.

Οι Mayer και συν. (1999) περιγράφουν πρώτοι το σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης, ενώ οι Tanzer και συν. (2004) και Bardacos και συν. (2009) έδειξαν τη σύνδεση μεταξύ του συνδρόμου κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης και της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου.
Η περιγραφή της παραμόρφωσης του ισχίου δίκην «λαβής πιστολιού» (Pistol grip deformity) (δείτε την παρακάτω εικόνα) με επιπέδωση της κεφαλής του μηριαίου και διαταραχή στη σχέση κεφαλής-κοτύλης, όπως και κεφαλής-αυχένος μηριαίου (πρόσθια και άνω) είχε περιγραφεί από τους Stulberg και συν. τρεις δεκαετίες νωρίτερα.

Άλλος παράγοντας πρόσκρουσης είναι η ύπαρξη μη σφαιρικής κεφαλής μηριαίου [οστική προεξοχή στον αυχένα (cam lesion)] (παραπάνω εικόνα) με αποτέλεσμα σε κάμψη και έσω στροφή να προσκρούει στην κοτύλη και να προκαλεί συχνά απόσπαση του επιχειλίου χόνδρου μαζί με υποχόνδριο οστό. Επιπλέον παράγοντας πρόσκρουσης είναι η μεγάλη κάλυψη της κεφαλής του ισχίου από την κοτύλη της πυέλου ή η ύπαρξη retroversion στη κοτύλη με αποτέλεσμα να επηρεάζεται η φυσιολογική σχέση κεφαλής-αυχένος με κοτύλη, με αποτέλεσμα να επηρεάζεται ο βαθμός κάμψης του ισχίου. Επίσης, σε περιπτώσεις αθλητών ή χορευτών, μπορεί να έχουμε φυσιολογική ανατομική σχέση κεφαλής-αυχένος με κοτύλη, όμως η επιδίωξη υπέρκαμψης ή υπερέκτασης (extreme range of movements) από την άρθρωση του ισχίου κατά τη διάρκεια ασκήσεων μπορεί να είναι αιτία μηχανικού πόνου και μπλοκαρίσματος της άρθρωσης σε αυτές τις ακραίες θέσεις του ισχίου.
Η πρόσκρουση στο χείλος της κοτύλης λόγω επαφής ενός μεγαλύτερου εύρους και μικρότερου μήκους (offset) αυχένα του ισχίου στη σύνδεση αυχένα-κεφαλής, οδηγεί σε ρήξη (σχίσιμο) του επιχειλίου χόνδρου, σε πρόσθιο πόνο στο ισχίο και σταδιακά σε πρώιμη αρθρίτιδα του ισχίου (δείτε την παρακάτω εικόνα).

Κλινικά συμπτώματα:

• Οξεία έναρξη πόνου του ισχίου σε νέους και μέσης ηλικίας ενήλικες με αυξημένη κινητικότητα και απαιτήσεις από την άρθρωση του ισχίου.
• Βύθιος πόνος του ισχίου, κυρίως πρόσθιως, που σχετίζεται με την κίνηση και χωρίς να υπάρχει ιστορικό τραυματισμού.
• Αδυναμία κάποιων κινήσεων από το ισχίο, όπως αυξημένης κάμψης του ισχίου ή κάθισμα για πολύ ώρα.
• Αίσθηκα κριγμού, «κλειδώματος» ή αστάθειας από την άρθρωση του ισχίου (λόγω ρήξης του επιχειλίου χόνδρου).
• Μείωση του εύρους κίνησης του ισχίου, ειδικά κάμψης, προσαγωγής και έσω στροφής.
• Θετικά test πρόσκρουσης:
  
  – Σημείο πρόσκρουσης: σε ύπτια θέση του ασθενούς, η προσαγωγή ενός ισχίου σε κάμψη και έσω στροφή προκαλεί πόνο.
  – FABER test (Flexion Abduction External Rotation).
  – Οπίσθιας και κάτω πρόσκρουσης test: με το ισχίο σε υπερέκταση (από τη μέση και κάτω ο ασθενής είναι εκτός εξεταστικής κλίνης) η παθητική έξω στροφή του ισχίου προκαλεί πόνο.

Απεικονιστικός Έλεγχος

Παρά την εξέλιξη στην απεικονιστική ακτινολογία με την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία, οι απλές ακτινογραφίες του ισχίου σε δύο λήψεις face & profil παραμένουν το golden standard στην καθημέρα πράξη, δίνοντας στον ορθοπαιδικό πολλές πληροφορίες σχετικά με την παθολογία του ισχίου.

Στις απλές ακτινογραφίες αξιολογούμε:

• τη σφαιρικότητα της μηριαίας κεφαλής (αποπλάτυνση της κεφαλής ή εικόνα «λαβής πιστολιού» [pistol grip] συναντάμε συχνά σε περιπτώσεις δυσπλαστικού ισχίου ή επιφυσιολίσθησης σε νεαρή ηλικία).
• την επαλληλία κεφαλής – κοτύλης (διαταραχή σε δυσπλαστικό ισχίο).
• την απόσταση κοτύλης – κέντρου κεφαλής.
• το βαθμό κάλυψης της κεφαλής από την κοτύλη.
• το μηριαίο αυχένα (offset).
• την ύπαρξη οστεοφύτων στην οφρύ της κοτύλης ή στον αυχένα του μηριαίου οστού (συχνό στο σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης).
• υποχόνδριες κύστες (αρχόμενη οστεοαρθρίτιδα).
• στένωση μεσαρθρίου διαστήματος (οστεοαρθρίτιδα ισχίου).

Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί τη βασική εξέταση εκλογής στις δύσκολες περιπτώσεις παθολογίας του ισχίου, όπως είναι η ρήξη επιχειλίου χόνδρου, τα ελεύθερα ενδαρθρικά χόνδρινα σωμάτια και η οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής (εικόνες παρακάτω).

Σήμερα η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται επιπλέον κατά κόρον (με αρθρογράφημα ή χωρίς) στις δύσκολες περιπτώσεις, όπως είναι η αρχόμενη αρθρίτιδα σε νέους ασθενείς, η κοτυλομηριαία πρόσκρουση, η αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου, οι χόνδρινες βλάβες του ισχίου προκείμενου να δώσει επιπλέον πληροφορίες στον ορθοπαιδικό για την έκταση των χόνδρινων ελλειμμάτων, ή το βαθμό ρήξης του επιχείλιου χόνδρου και την έκταση αυτού. Οι πληροφορίες αυτές είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης, όπως για παράδειγμα αρθροσκοπική τεχνική ή ανοικτή χειρουργική τεχνική.

Ενδείξεις αρθροσκόπησης του ισχίου

• Σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης.
• Ρήξη ή αποκόλληση του επιχειλίου χόνδρου (δείτε σχετικά την παρακάτω εικόνα).
  
• Νέκρωση μηριαίας κεφαλής (διάγνωση και σταδιοποίηση).
• Ελεύθερα σωμάτια (χόνδρινα ή οστεοχόνδρινα τεμάχια).
• Παθολογία θυλάκου (υμενίτιδα, συμφύσεις) (δείτε σχετικά την παρακάτω εικόνα).
  
• Χόνδρινες βλάβες κεφαλής μηριαίου.
• Ρήξη συνδεσμικών στοιχείων άρθρωσης.
• Πρόσκρουση από οστεόφυτα.
• Μηχανικά συμπτώματα.
• Κροτούν ισχίο (snapping hip).

Αντενδείξεις αρθροσκόπησης του ισχίου

• Προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα ισχίου.
• Αγκύλωση ισχίου.
• Βαριά οστεοπόρωση ισχίου.
• Σύγκαμψη ισχίου.
• Σημαντική προπέτεια κοτύλης (protrusio acetabuli).

Χειρουργείο

Η αρθροσκόπηση του ισχίου τελείται είτε σε ύπτια θέση είτε σε πλαγία. Η έλξη του σκέλους όπου θα γίνει αρθροσκόπηση, σε ειδικό κρεβάτι έλξης είναι υποχρεωτική προκειμένου να μπορέσει ο ορθοπαιδικός να εισέλθει στο κεντρικό διαμέρισμα της άρθρωσης.
Η άρθρωση χωρίζεται σε κεντρικό και περιφερικό διαμέρισμα.

Κάθε διαμέρισμα της άρθρωσης έχει και τη δικιά του παθολογία που απαιτεί αντίστοιχη αντιμετώπιση. Η χρήση ακτινοσκόπησης (c-arm) συνήθως είναι υποχρεωτική (εξαίρεση η γαλλική σχολή εφόσον η εκπαίδευση του ορθοπαιδικού είναι τέτοια που η γραμμή εκμάθησης είναι υψηλή). Αρχικά αφαιρείται με βελόνα η αρνητική πίεση από την άρθρωση προκειμένου να επιτευχθεί έλξη και διάσταση στην άρθρωση. Πρέπει το ισχίο να βρίσκεται σε 20° κάμψη. Στην διάσταση της άρθρωσης συμμετέχει και η έγχυση 60cc φυσιολογικού ορού. Αρθροσκοπικές πόρτες έχουν περιγραφεί αρκετές, αν και συνήθως 2-3 πύλες (πρόσθια – έξω, πρόσθια, οπίσθια – έξω) είναι αρκετές για τον ορθοπαιδικό χειρουργό. Συνήθως η πρώτη πύλη είναι η πρόσθια – έξω (2cm άνω και έξω από το tip του μείζονα τροχαντήρα) (σχετικές εικόνες παρακάτω).

Με την αρθροσκόπηση του ισχίου μπορούν:

• Να αφαιρεθούν ελεύθερα ενδαρθρικά σωμάτια.
• Να συρραφεί η ρήξη του επιχειλίου χόνδρου με άγκυρα.
  
• Να νεαροποιηθούν ή να αφαιρεθούν μικρές ρήξεις του επιχειλίου χόνδρου που προκαλούν πρόσκρουση και πόνο.
  
• Να αφαιρεθεί το οστεόφυτο στην κοτύλη και να γίνει πλαστική του αυχένα του μηριαίου σε σύνδρομο κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης.
  
• Να αξιολογηθεί ο βαθμός οστεονέκρωσης της μηριαίας κεφαλής (επιπέδωση κεφαλής και σε τι έκταση).
• Να αξιολογηθεί το μέγεθος χόνδρινου ελλείμματος στην κεφαλή του ισχίου.
  
• Να αφαιρεθεί τμήμα του θυλάκου σε περιπτώσεις πεπαχυσμένου, συμφυτικού θυλάκου (σε υμενίτιδες) ή να γίνει αναδίπλωση (plication) θυλάκου (Εικόνα 21).
  
• Να γίνει λήψη βιοψίας υμένα.
• Να γίνει απελευθέρωση του λαγονοψοΐτη από την κατάφυσή του σε ρικνωμένο τένοντα.

Φυσιοθεραπευτικό πρωτόκολλο

• Άμεση εντατική φυσιοθεραπεία από την 1η ΜΤΧ ημέρα.
• Πλήρες εύρος κίνησης.
• Αποφόρτιση σκέλους ή μερική φόρτιση με βακτηρίες για 1 εβδομάδα, με σταδιακή φόρτιση ακολούθως.
• Ασκήσεις ενδυνάμωσης καμπτήρων και εκτεινόντων του ισχίου εφόσον επιτύχουμε πλήρες εύρος κίνησης.
• Πλήρης επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες ~ 3μηνο.

Επιπλοκές

• Ιατρογενείς (συνήθως χόνδρινες βλάβες)
• Νευραγγειακοί τραυματισμοί:
  – Νευροαπραξία αιδοιομηρικού νεύρου (από πίεση ή έλξη)
  – Τραυματισμός περονιαίου νεύρου (νευροαπραξία από έλξη)
  – Πρόσθια – έξω πόρτα (κίνδυνος άνω γλουτιαίου νεύρου)
  – Οπίσθια – έξω πόρτα (κίνδυνος ισχιακού νεύρου, ιδίως σε έξω στροφή του ισχίου)
  – Πρόσθια πόρτα (κίνδυνος έξω μηροδερματικού νεύρου, μηριαίου νεύρου, κλάδος άνω περισπωμένης μηριαίας αρτηρίας)